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[主观题]

病例摘要患者，男性，60岁。

（1）主诉：右下后牙咀嚼时酸痛1个月。

（2）现病史：患者约1个月前出现咀嚼时右下后牙酸痛症状，尤其对酸甜食物敏感，畏过冷过热食品。无自发痛及夜间痛。以往喜欢嚼硬食物，有右侧咀嚼习惯。

（3）检查：见双侧后磨牙咬合面磨耗明显，右下后牙过度磨耗暴露牙本质，46、47 病例摘要患者，男性，60岁。（1）主诉：右下后牙咀嚼时酸痛1个月。（2）现病史：患者约1个月前出面探及多处敏感点，冷诊敏感，叩（-）。44、34颊侧牙颈部楔状缺损，较浅，深（-），冷（-），叩（-），余未见异常。（病例题）

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第1题

结核性心包炎案例：病例摘要：患者，男性，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院

就诊无效来诊。患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在院外按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗后效果不佳入院。起病来乏力、食欲不振明显，体温正常。既往年轻时曾患肺结核，治疗情况不详。查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，双下肺未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性搏动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规正常；尿常规，Pro（+）；肝功：ALT92U／L，AST74U／L，GGT70U／L，肾功正常。

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第2题

病例摘要：男性，60岁，农民，因昏迷半小时来诊。

半小时前晨起时儿子发现其父亲叫不醒，未见呕吐。昨晚还一切正常，晚饭照常进食，未用任何药物，卧室内未见异常药瓶，但有一煤火炉，患者一个人单住。

既往体健，无高血压和心、肝、肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。

查体：T36C，P94次／分，R24次／分，BP130/80mmHg。

患者昏迷，呼之不应，平卧位，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软无抵抗，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。Kernig征（-），Brudzinski征（-），双侧Babinski征（+），四肢肌力对称。

实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×10⁹/L，N70%，L30%，PLT180×10⁹/L；尿常规（-）；ALT381U/L，TP68g/L，Alb40g/L，TBil18μmol/L，DBil4μmol/L，Cr95μmol/L，BUN7.0mmol/L，血K⁺4.2mmol/L，Na⁺142mmol/L，Cl^-100mmol/L。

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第3题

【病例摘要】患者男性，30岁。主诉：昏迷伴四肢抽搐1h。病史：患者于1h前与家人争吵后，口服"敌敌畏"约250ml，家人发现时已神志不清，急来就诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。查体：T35.6℃，P60次/分，R15次/分，BP105/63mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶尚有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜无黄染，瞳孔针尖样大小，对光反射弱，口角流涎，肺叩诊呈清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率60次/分，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，Babinski征阳性。

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第4题

病例摘要：男性，60岁，阵发性腹痛、腹胀，停止排便排气1天。8年前因阑尾穿孔、腹膜炎行手术治疗。首先考虑的诊断是A、粘连性肠梗阻

B、麻痹性肠梗阻

C、肿瘤所致肠梗阻

D、粪便堵塞所致肠梗阻

E、乙状结肠扭转所致肠梗阻

腹部检查：腹部膨隆，见多个肠型，腹软、无压痛，肠鸣音亢进。腹部X线片见中下腹部小肠有数个气液平面，盲肠、升结肠胀气扩大。下述各诊断中，以何者可能性大A、麻痹性肠梗阻

B、肠系膜血管栓塞

C、高位小肠梗阻

D、低位小肠梗阻

E、以上都不考虑

对此患者进行钡灌肠检查时发现，钡进入距肛门20cm处受阻，钡影尖端呈"鸟嘴"形。该患者的诊断应是A、乙状结肠扭转

B、乙状结肠癌

C、粘连性肠梗阻

D、直肠癌并梗阻

E、急性小肠扭转

在做好术前准备后，对患者施行剖腹探查，术中见腹腔内有清亮渗液约100ml。肠管复位后，发现肠系膜终末小动脉尚有搏动，肠管壁增厚，呈暗红色，患者血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度测定均稳定、正常。对病变肠管的处理原则是A、切除病变肠管

B、肠管生理功能正常，不必处理

C、用等渗盐水纱布热敷及普鲁卡因做肠系膜根部封闭，观察10~30分钟

D、无须处理，观察30分钟，看肠管变化

E、可以肯定肠管已坏死，将肠管外置

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第5题

【病例摘要】患者，男，60岁。5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。查体：T 36.5℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。辅助检查：血尿便常规正常，血糖5. 5mmol／L，心电图正常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与继发性高血压相鉴别。

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第6题

急性前壁心肌梗死［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

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第7题

【病例摘要】陈某，男，60岁，已婚，于2011年11月16日急诊入院。患者主因反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年，加重2月入院。患者20年前常宿营野外，常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。5年前，晨起发觉双眼睑水肿，午后及傍晚下肢水肿。2年前，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急，多次发生夜间阵发性呼吸困难，咳吐泡沫痰，被迫坐起1小时左右渐缓解，腹胀，下肢水肿，尿少。曾于5年前在外院诊断为"风湿性心脏病"，无食物、药物过敏史。体格检查：T37.8℃．P92/min，R24/min，BP130/70mmHg。神清，半卧位。舌暗淡，苔白滑，脉细促。双眼睑无水肿，结膜轻度充血。口唇轻度发绀，无疱疹。咽后壁轻度充血。颈软，颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强，呼吸音粗糙，双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音，向左腋下传导，也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性，肝区有轻度叩击痛，双下肢凹陷性水肿，下肢无静脉曲张及溃疡。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征阴性，凯尔尼格征阴性。血常规：白细胞13.5×10

/L，中性83%，淋巴17%，红细胞4×10

/L，血红蛋白108g/L。X线胸片：心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房纤颤，右室肥厚，ST-T改变。心脏、肝脏彩超：二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，全心增大，心源性肝硬化。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

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第8题

右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧BabinskisSign阳性。

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第9题

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第10题

病例摘要：男性，62岁，上腹部隐痛一周发生呕血，黑便4小时急诊入院。15年前开始出现上腹部不适和隐痛，并有反酸，服抗酸药后缓解，近1个月来症状加重，无肝炎病史，无烟酒嗜好。查体：T36.9℃，脉搏130/分，血压60/40mmHg，口唇苍白，四肢冷，淋巴结不大，腹部未见异常。患者应考虑哪些疾病A、胃溃疡

B、胃底食管静脉曲张

C、胃癌

D、胆道出血

E、肠癌

应予以哪些检查A、腹部B超

B、胃镜

C、血常规

D、肝功能

E、肝炎免疫

患者入院后应予以哪些处理A、补液

B、静脉输入止血药

C、输血

D、止痛治疗

E、多巴胺静滴

胃镜检查见十二指肠后壁溃疡伴活动性出血。在行胃镜检查同时又便血较多，血压再度下降，脉搏细速，肠鸣音活跃。此时应予以哪些处理A、去甲肾上腺素静滴及口服

B、输血加冰水灌洗胃

C、插三腔二囊管止血

D、急诊胃手术

E、不考虑手术行胃镜下止血

如果保守治疗后仍有活动性出血，应予以A、急诊胃手术

B、插三腔二囊管

C、继续予以保守治疗

D、予以输血

E、予以大量补液

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