分析事故应急救援工作中存在的问题

这起事故是一起责任事故。其理由可见事故原因的分析。

2．对事故的原因的分析，可分为事故的直接原因和间接原因。

事故的直接原因：主要是企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。在提升运行过程中发生二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。

事故的间接原因：

一是企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”，的规定。该厂卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修六个环节均不符合国家的有关标准。

二是安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表 A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度， “三违”现象严重。

三是未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度。

四是职工安全意识低、素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议；

五是作为安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责。对安全评价机构提出的自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格方可使用的建议，未尽到监管职责。在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。

3．事故有关责任人的问题：

(1)企业法人代表A。A是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修、特种作业人员的培训没有按照法律法规规定的要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。

(2)厂方安全负责人B。主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议；对企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。

(3)副厂长C。违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工区，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升至上工区，对这起事故负有直接领导责任。

(4)值班管理人员D。违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。

(5)公安部门若干人(主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等)。虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对企业法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。

(6)另一辆超载车司机。违规超载运输，对这起事故没有直接的责任关系，但有违法违规的行为，应予处罚。

4．整改措施：

(1)要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持“安全第一、预防为主”的方针，切实解决严不起来、落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。

(2)严格执行安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格执行安全设备经常性维护、保养，并定期检测制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。

(3)加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。

(4)加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。

(5)完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先、科学决策、强化管理。

7.35km，造成59人死亡、779人中毒住院、400多人门诊治疗，临时疏散居民8万多人，直接经济损失60多万元，影响100多个企业生产。这是新中国成立以来发生最惨重的一起液氯钢瓶爆炸事故。这起事故发生的致因是在充装液氯时没有洗罐，罐内残留杂质引起化学反应，造成钢瓶爆炸。

问题：参照国家标准GB/6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》，以上事故是什么类型的事故?起因物、致害物分别是什么?

事故经过：

2000年9月，沪东某造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司 (以下简称沪东厂)，与作为承接方的上海某建筑工程公司(乙方，以下简称电建公司)、上海建设某工程技术研究中心(丙方，以下简称建设工程技术研究中心)、上海某科技发展有限公司(丁方)签订600吨×170米龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外)；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作(注：液压同步提升技术是丙方的专利)。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈某的包工头与上海大力神某工程有限公司(以下简称大力神公司)以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈某(非该公司雇员，也不具有法人资格)承包，陈某招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6米高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张某考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈某留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术研究中心8点正式提升主梁做好准备。

2001年7月17日早7时，施工人员按张某的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20毫米)。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

600吨×170米龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿。柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170米，主梁底面至轨面的高度为77米，主梁高度为10.5米。主梁总长度为186米，含上、下小车后重约3050吨。

正在建造的600吨×170米龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17号分段的总成(高87米，重900多吨，迎风面积1300平方米，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿)与自制塔架作为两个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，沪东厂 23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

【问题】

1. 请对这起事故的性质和类型给予确定。

2．导致这起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么?

3．请你对这起事故提出处理建议。

4．预防同类事故发生的措施有哪些?

事故经过：

某乡办煤矿，设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

该矿矿长和特种作业人员无证上岗，三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。

该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》的规定采取防尘措施，造成井下煤尘积存。某年某月某日早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，南翼停电，当时主扇和局扇风机都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口两米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。此次事故共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。

【问题】

1. 分析此起事故的直接原因。

2．分析此起事故的间接原因。

3．根据《安全生产法》提出初步处理建议。

4．提出防止同类事故发生的措施和建议。

公司有员工780人，其中含安全管理人员3人和L劳务公司劳务派遣人员150人。2011年度，共发生生产安全事故2起，造成1人重伤、2人轻伤。其中一起事故由L劳务公司的劳务派遣人员违章造成，导致1名劳务派遣人员轻伤。 J公司的主要生产工序为：原料采购运输、分拣清洗、浸泡灭酶、预冷却、布料、蒸制、速冻、包装和冷藏等。主要原料及辅料有：蔬菜瓜果等农产品、水、天然气、液氨、柴油、食品添加剂等。 J公司主要建(构)筑物有：综合办公楼、农副产品加工厂房、冷库、配送库、车库、锅炉房、变电所等。主要设备设施有：冷藏冷冻车20台、货车50台、叉车20台、冷库设施(制冷剂为液氨)1套、10t／h燃气(天然气)蒸汽锅炉2台、电梯2部、2000kVA的干式变压器2台、分拣设备1套、加工设备1套，以及包装物生产设备及热力、制冷管网等。 J公司根据生产经营活动实际情况和特点，建立了安全生产规章制度和操作规程，编制了应急救援预案，层层签订了安全生产责任书，并以书面形式对员工的权利和义务进行了告知。 计算J公司2011年度千人重伤率和百万工时伤害率(精确到小数点后两位)。

油码头，现有从业人员980人，其中有来自G公司的劳务派遣人员230人。F公司有专职安全生产管理人员8人。 F公司现有：60万t立筒仓1组，10万t平房仓1组，10万t食用植物油罐1组，5万t泊位2个，铁路专用线2条，500t／h吸粮机2台,100t／h进出仓散粮输送线2条，100t／h进出油输送管道2条，码头起重机(额定起重量5t或5t以上)3台，电梯5部，叉车20辆，1000kVA变压器3台，10t／h燃气锅炉2台，储存磷化铝等储粮化学药剂的药品库1座，二氧化碳钢瓶和磷化氢钢瓶各50个，氮气钢瓶45个。 F公司粮油进出流程为：接卸船舶、火车、汽车运来的粮油，通过粮食输送系统入立筒仓或平房仓，通过油料输送系统入植物油罐；储存一段时间后，再通过相应系统装船舶、火车、汽车。 为防止储存的粮食生虫，采用固定式环流熏蒸系统，使用瓶装二氧化碳气体和瓶装磷化氢气体，对立筒仓进行熏蒸；采用人工投入磷化铝药片，对平房仓进行常规熏蒸。充入纯度为98％的氮气，对植物油罐进行气调储藏。 2013年5月18日，F公司发生1起未遂事故。该起事故过程为：8时作业人员在平房仓储区向集装箱装散粮时，有2名劳务派遣人员违章乘坐粮食输送皮带上平房仓，9时40分1人从离地8m的输送皮带上滑落，掉落在散粮堆上，未造成伤害。 F公司的安全生产管理制度健全，设有专门的安全生产管理部门。在2013年5月组织的安全生产检查中，发现立筒仓进出仓系统的电气设备老化，存在粉尘爆炸隐患。检查还发现了立筒仓区域其他3处一般安全生产事故隐患。 简述此次未遂事故报告的内容。

系统、破碎系统和煤系统。煤仓内堆煤最大高度为14m。燃煤由汽车运入电厂，采用带式输送机将煤送到磨煤机中磨成煤粉，煤粉送至锅炉喷燃器，由喷燃器喷到炉膛内燃烧。扩建工程使用该厂原有的2个容积500m3柴油储罐储存点火锅炉用燃油。 给水系统的功能是将水送入省煤器。送入省煤器的水经水冷壁和过热器等受热面，变成过热蒸汽后送入汽轮机带动发电机发电。 D厂调节水系统有1个储量为12t的液氨储罐。 发电机的冷却方式为“水一氢一氢”方式。氢气由咖100mm的管道引入发电机设备中。制氢系统有9个表压3．2MPa、容积10m3的氢罐。锅炉机组最大连续蒸发量为1025t／h，过热蒸汽出口压力为17．75MPa。 D厂远离城区。为方便员工生活，D厂在厂区内设立了1座加油站，加油站有2个容积150m3的汽油储罐，汽油的密度为730kg／m3。 受D厂委托，E安全评价机构对该厂扩建工程进行了安全评价，出具了安全评价报告，并提出了安全生产标准化建设方案。 为预防燃煤输送系统事故，应采取哪些安全技术措施?