在对医疗服务过程的风险控制时,是对被保险人医疗服务利用的必要性和服务质量进行审核和评估的方法（）

相对于其他保险，医疗保险具有以下哪些特点( )

A．保障对象主要是病人，比较局限

B．补偿形式特殊，医疗保险一般是直接将保险费用支付给医生

C．运行机制复杂，医疗保险是三方保险，除了受到承保方和被保险人的影响外，还受到医疗服务供方的影响

D．医疗保险风险具有可控性

E．医疗保险运行机制较单一

(2012年)资料(－) 万成保险公司(简称万成保险)是－家领先的保险企业之－。在成立初期，它是－家专营财险的地方性保险公司，经过多年努力，不断积累经验，实现了业务快速扩张，目前成为很有信誉的保险专家。万成保险利用保险代理人的团队负责保险销售、提供客户服务(如配置文件更新、客户关系)、理赔处理等活动。其－直经营的核心业务都以提供单－保障为目标，产品包括财产保险、人寿保险、养老保险、医疗保险等，这些产品均处于领先地位。在整个保险市场中还有几个主要的参与者，它们的营运方式与万成保险相同。以下是有关保险业的宏观环境和行业特性、万成保险公司营运优势及风险和其未来三年的业务发展目标及计划的相关信息。 国内有三十家保险企业。保险行业是－个提供保障性的产品行业，没有太多物质要素的投入，保险企业的核心竞争力主要取决于提供给客户的保障范围及程度。 保险行业在兴起阶段，市场不成熟，消费者对保险处于观望态度。国民对保险的意识较弱，人们相信养儿防老，对保险公司并不太信任。这主要是由于保险市场普遍采用佣金制。导致保险公司代理人的短期行为较严重，只注重销售新单而忽视业务质量后续服务。 随着经济发展进入高速成长阶段，国民可消费的收入增多，对健康及生活保障的要求提高了很多。在消费市场上的保险产品多是单－险种的产品，如财产保险、人寿保险、养老保险、医疗保险等，而这些产品－般在各保险公司都能提供，所以国民对保险公司的可选择性较强。可是，国民对于保险代理人或中介机构销售保险后的服务质量(特别是在客户提出理赔申请时)还是抱着怀疑和不信任的态度。 在其他－些发展中国家，保险业发展的－大趋势就是保险业务与银行之间的互相融合。由于银行与保险业务都需要众多分支机构来开展业务，因此，行业间的合作可以在－定程度上实现资源共享，利用银行代理销售金融保险产品(如含保险和储蓄或投资成分的保险产品)就是其中－个普遍的做法。银保合作不但实现了业务互补的目标，同时让保险公司能够有效利用银行强大的定点销售渠道。 政府为配合国家的经济发展改革和市场开放，－方面鼓励国内企业持续发展，如设立创业板上市，鼓励企业进行融资集资的活动；另－方面，正计划开放市场，让实力雄厚的外资保险公司有限度地进入国内市场。 资料(二) 万成保险占保险市场份额的30％，受到广泛的公众认同，在2009年和2011年被国内知名财经杂志选为“最具发展潜力”企业，得到金融机构给予的最高信用评级。万成保险的年度盈利在过去三年均实现两位数增长，于2012年初正式成为上市企业。万成保险拥有－个经验丰富的管理团队。尽管如此，由于保险业中销售人员的薪酬多以佣金制为主，因此行业的人员流失率比其他服务性行业要高，万成保险每年的人员流失率维持在18％以上，稍高于行业的平均指标。 2012年．万成保险为配合业务发展，按照2010年发布的《企业内部控制评价指引》，对各主要业务流程及子流程进行自我评价。保险理赔是主要业务流程之－。保险理赔是指在承保的保险事故发生，保险受益人提出理赔申请后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失情况进行调查。并予以赔偿的过程。评价小组在对理赔流程及相关子流程进行了解时．识别出多个主要风险关注点，其中－个是对医疗保险中虚构和重复理赔记录的风险。 评价小组在理赔流程中进行穿行测试时记录了－些流程的细节，当中也包括相关的风险控制。 以下是其中部分内容： (1)每个理赔申请个案由各险种的理赔主任复核和签字才能确认赔偿。超过二十万元的赔偿由各险种理赔主任的上级管理总监批核。 (2)理赔总监于每季度复核公司财务部的理赔报告．分析在各类险种中企业所承受的理赔总额和各保险产品的赔付率。 (3)信息系统会根据理赔员输入的事故资料。从系统中抽取相关于客户的资料及受保条件，自动计算理赔金额。同时系统能够拒绝理赔申请单上相同号码的输入。 资料(三) 管理层团队在讨论公司未来三年的业务发展目标及计划后，得出以下的初步结果： 方案(－)：制定新的密集型成长战略。不再只销售单－保险业务，参考发达国家的成功案例，利用银保跨行业合作的概念，在全国推出含储蓄成分的保险产品或其他含保本、投资和多种保险元素的综合性产品。 对于此方案，万成保险的首席执行官李大辉认为在实施此战略的时候，应根据地区特性、消费者特性或期望来实施这战略。 方案(二)：推行电子商务，开拓网上业务。利用互联网的平台提供不同资讯和服务，其中包括让客户可以在网上查阅或下载有关万成保险各类险种的信息、进行网上购买、享用更及时和方便的客户查询服务。以及提出理赔申请等。 对于此方案，万成保险的管理团队－致认为首要任务是设立－个专用的信息系统处理电子商务交易。 要求： 简要说明SWOT分析的内涵及用处。根据文中信息，编制－个万成保险的SWOT分析图。(5分)

我国健康风险管理与健康保险可以有机衔接的方面包括( )。

① 慢性病门诊管理 ② 大病补充医疗保险 ③ 被保险人的健康风险管理

④ 通过健康风险管理实现健康保险产品的增值服务

A. ①②③

B. ①②④

C. ②③④

D. ①②③④

A．第二诊疗意见

B．医疗服务补偿

C．医疗服务监测

D．医疗服务利用审查

E．医疗服务风险控制

与传统医疗保险相比，管理式医疗保险要求医疗服务提供者分担部分风险，并通过经济手段激励医疗服务提供者加强费用管控。（ ）

A.对

B.错

以下哪些是医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法 ( )。

A. 选择低风险的人群作为被保险对象

B. 采取措施对供方行为进行约束

C. 确定医疗保险范围

D. 由保险人和被保险人共同支付医疗费用

以下( )是意外伤害医疗保险责任对发生的医疗费用进行限制，以便合理控制医疗费支出的风险。

①设置医疗费免赔额，避免小额的索赔，减少费用和审核

②在意外伤害事故发生后的一段时期内(例如遭受意外伤害的180日内)，在所认可或指定的医院治疗发生的费用

③设置被保险人医疗费自负比例，降低道德风险

④设置最高支付金额，通常是意外医疗责任的保险金额

⑤意外医疗保险条款规定，医疗费范围为政府卫生部门规定的公费医疗涵盖的医疗费，或社会医疗保险允许范围内的医疗费用

A.①②③④

B.①③④⑤

C.②④⑤

D.①②③④⑤

为了避免医疗保险重大“道德风险”，控制因免费医疗而导致过度需求，从而造成医疗费用过快上涨，社会保险机构通常会让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费.具体地分担方式通常有以下几种( )。

A.定额自付

B.扣除保险

C.共付保险

D.限额保险

管理式医疗保险不同于传统医疗保险的特点是()：

①管理式医疗保险对医疗服务提供者有选择;

②管理式医疗保险提供者与医疗服务提供者共担风险;

③管理式医疗保险提供者承担全部医疗费用风险;

④管理式医疗保险与医疗服务提供系统相分离。

A、①②

B、①③

C、②④

D、③④