闭合性颅脑损伤的诊断要点与鉴别诊断

病历分析

[病历摘要]

女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次。一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻。查WBC19.3×10/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，20～30分钟一次大便，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10～15/高倍，红细胞0～1／高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺入中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U、5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：T38℃，P160次／分，R22次／分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次／分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征(+)。

化验：血Hb109g/L，WBC23.4×10/L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，Plt110×10/L；便常规：黄色黏液便，白细胞30～40/高倍，红细胞3～8／高倍。

患者（医学模拟人）留置导尿。考试时间：11分钟

病历摘要

女性，37岁，右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。

患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3～5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规：镜检（-），隐血（-），未治疗。近20天出现发热，于午后多见。体温在37.5～38℃之间，口服头孢类抗生素效果不佳，为进一步诊治收入院，发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg，既往无慢性胃肠疾病，妇科疾病，近半年月经不规律，无肿瘤家族史。

查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb110g/L，RBC3.7×10/L，WBC9.0×10/L，L0.55，Plt280×10/L。粪常规：镜检（-），隐血（+），尿常规正常，血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。

尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗感染治疗。1个月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红、肿、痛，疑有"痛风"，未做进一步检查。否认肝炎、结核等病史。吸烟30余年，1包／日。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30～50/高倍，WBC2～4/高倍，血肌酐141μmol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90～360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右输尿管逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。